Nom de la personne responsable*
Prénom
Nom
Adresse de correspondance*
Description du projet* Veuillez indiquer ici un court résumé du projet proposé. Décrivez votre projet, son origine, ses principales composantes, son déroulement et sa finalité. S’il s’agit d’une action novatrice ou d’une activité récurrente bonifiée, veuillez démontrer la valeur ajoutée et le caractère novateur des actions. Assurez-vous de répondre minimalement aux questions: Quoi? Qui? Où? Quand? Comment? Et pourquoi?
Objectifs poursuivis* Décrivez ici les objectifs projetés par le projet. Il peut s'agir d'objectifs quantitatifs, par exemple, permettre à 25 citoyens de participer à un atelier de théâtre engagé, ou d'objectifs qualitatifs, par exemple, augmenter la participation citoyenne et le sentiment d'appartenance à la communauté. Démontrez les liens entre ceux-ci et les objectifs de l’appel de projets de la MRC (voir document-cadre).
Clientèles visées Outre la population ainée à laquelle le projet doit s’adresser prioritairement, celui-ci rejoindra-t-il une autre clientèle? Cochez toutes les clientèles que vous comptez directement rejoindre.
Accessibilité à la culture Décrivez brièvement comment la clientèle ainée sera rejointe et les stratégies spécifiques qui seront mises en place pour favoriser son accessibilité à l’offre culturelle développée, en tenant compte des intérêts, des besoins et des particularités de celle-ci.
Municipalités rejointes directement dans le cadre du projet* Cochez la ou les municipalités sur le territoire desquelles le projet se déroulera.
Déploiement territorial Décrivez concrètement comment votre projet se déploiera sur le territoire des Basques. Par exemple: 5 ateliers artistiques seront offerts dans les résidences pour ainé.es de Trois-Pistoles, et 4 municipalités recevront chacune un atelier artistique ponctuel. Les créations seront exposées dans les bibliothèques municipales participantes.
Impacts et retombées Décrivez brièvement les impacts que votre projet aura sur les ainé.es et les retombées que vous envisagez.
Évaluation du projet; mesure d’impact et d’atteinte des objectifs Décrivez comment vous évaluerez l’atteinte de vos objectifs et mesurerez les retombées du projet pour les ainé.es.
Équipe de réalisation Inscrivez seulement les personnes jouant un rôle central et essentiel au projet en précisant leur rôle.
Échéancier de réalisation Inscrivez les étapes principales et leur positionnement dans le déroulement du projet dans le temps. Par exemple, 1. recrutement des bénévoles, début juin.
Partenaires du projet Inscrivez les principaux partenaires du projet, ainsi que leur apport. Par exemple, les employés municipaux réaliseront l'installation de l'œuvre et la municipalité s'engage à en assurer l'entretien. Le comité des loisirs collaborera à l'organisation de la soirée d'inauguration.
Précisions concernant l’affectation des subventions reçues Expliquez à quelles dépenses distinctes seront affectées les sommes reçues en subvention provenant de différents bailleurs de fonds. Spécifiez si certaines contributions sont offertes en services et indiquez la valeur marchande au budget. Par exemple, la Ville de Trois-Pistoles fournit des employés de la voirie pour monter et démonter le site, valeur estimée 800$.
Ajouts et commentaires Vous pouvez indiquer ici tout élément pertinent pour lequel aucun espace n'était prévu dans le formulaire.
Autorisation de transmission des informations Dans le cas où vous demandez également un soutien financier dans un autre programme de financement de la MRC des Basques ou de la Ville de Trois-Pistoles, par exemple, consentez-vous à ce que nous transmettions le présent formulaire et les pièces jointes au bailleur de fonds identifié dans votre budget?
Signature électronique L'envoie électronique de ce formulaire constitue une signature en tant que personne indiquée dans la section identification autorisée à transmettre les informations et à signer la présente demande financière au nom de l'organisation promotrice du projet.
